医药系统DRGs与DIP实际付费是什么？

导读：随着去年年底，国家医疗保障局正式发布《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》，我国医药行业DIP付费全面试点工作已经正式开始了。这项改革对医药行业的影响十分巨大，价格和市场之间的平衡成为各医院与企业焦灼的重点。今天质量君就带大家系统了解一下医药系统DRGs与DIP实际付费到底是什么。

要谈DIP实际付费就要先从DRGs说起，早在2019年，我国30个城市已经开始试点DRGs付费模式，分别是：北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市、新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市。

DRGs (Diagnosis Related Groups) 疾病诊断相关分组是一种根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理的体系。医保支付方会根据诊断组制定支付标准与医院进行直接结算，患者本身的支付方式、报销比例等不会发生任何改变。

与国内现行主流的按项目支付相比，一般认为，DRGs有三个核心意义：

医疗费用管控

从以单个药品/检查为支付标准转变为单个诊断组为标准，规避过度医疗（对患者有利），节省医保资金（对支付方有利）。

提升医疗服务能力

增加医疗机构的CMI值 (Case-Mix Index, 病例组合指数。该值越高，说明医院的诊疗能力越强，更能处理复杂的疾病)。从已经实施DRGs多年的国家和地区（如美国、台湾等）的经验来看，其医疗机构的CMI值均有显著提升，证明DRGs促使医院提升了诊疗能力。但这也对医疗机构（尤其民营）的管理提出了很高的挑战，如何进行精益管理和持续改进(Continuous Improvement)是后续的主题。

提高医疗服务效率

缩短患者的平均住院时长。在实施DRGs后，患者的平均住院天数(ALOS)从10.4天下降到6.7天，显著提高医院病床周转率。

目前看来，在DRGs付费下，医院的医疗行为就会回归治疗本身，病人不该吃的药、不必要的检查。在收费已定的情况下，医院需要做的是，在保证医疗质量的前提下，尽量去减少支出、降低成本，提高效率。而且，对于医生而言，只能通过提升技术来获取更多的报酬，而不是简单的进行开药，这样也有利于建立更好的医患信任关系。

随着DRGs试点工作的顺利进行，2021年，DRGs和DIP的全部试点地区都将进入实际付费阶段。且相较于DRGs的30个城市，DIP扩大到了71个城市。落地速度更快、波及范围更广，这次医保局的“重拳”可以说是到肉了。

简单来讲，DIP又称病种分值法，它是一种基于大数据的DRG付费方式，也被称为“中国版DRG”。其雏形可以追溯到2004年牡丹江市、淮安市实行的结合总额预算运用“工分制”原理的医保支付方式。

其实DRGs本身是一件非常考验医保部门和医疗机构基础建设的工作。因其数据计算的复杂性，以及各地区经济水平及疾病特点的不同，从而推行起来具有一定的难度，尤其是在县域医疗机构。

相比较而言DIP的病种更适应目前的临床路径，支付更透明、直观，对医院基础建设要求不高，是一个目前可以更好实现的“小目标”。

DIP或让企业“进医保”成为必选项

无论DRGs还是DIP都是为了控费，都使药品、耗材等从收入转变为成本，促使医院、医生成为医保支出优化的同盟，愿意主动寻求高性价比的药品、设备、耗材。

鉴于DIP的实施更有实际操作性和确定性，对于利益各方的影响也就更现实。

医院进一步“控制自费”，提升医疗服务水平

DIP下，医院会尽可能为患者提供医保内的项目，引导自费的行为被约束。

医保支付费用={（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用-起付线）×医保报销比例 } - 建议扣减费用；（病组支付标准=DIP分值×结算单价）

医院要获得较好的医保支付，需要获得较高的分值，较高的分值来自于患者疗效，因此提升医疗服务能力非常关键。临床医疗行为变为了“可比”，为了防止医院知道每个病种的分值差异后，产生小病大治、分解住院、低标入院等“一味追求分值”问题。DIP配套建立了基于全病种大数据的智能监管系统。

且因为医保总额区域共享，区域内各医院之间将自发的相互监督，高套分值的将会影响其他医院的利益，引起同行的不满。

进医保或成“必选项”

DIP的结算方式使医院更倾向于医保内的服务，因此进医保似乎变得更为重要。

对于耗材设备厂商而言，价格会更敏感。但是在技术壁垒高、差异化大的领域，无论从技术还是市场份额而言，国产品牌仍处于追赶阶段，因此从产品性能角度，单靠国产品牌不能完全覆盖客户端的所有需求，尤其是高端乃至超高端产品领域，医院采购仍是“刚需”。

在技术成熟领域，竞争越加激烈，高性价比的产品将进一步获得医院青睐。

此外在DIP下，医保部门将住院实际报销比例作为考核指标，在区域内医院公布患者自费负担情况，医院不合理行为被约束，患者可以更好降低诊疗费用。

DIP能更好控制医保总额

DRGs是医保机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医保的住院病人时，医保机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院自行承担，也就是“结余医院留用，超支不补”。

医院为“创收”，减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨；或者在诊断过程中, 向收费高的病种诊断攀升。导致目标与现实产生了较大差异，控费效果偏离目标，医保总额并未得到很好控制。而DIP（病种分值法），包含了按病种付费和总额预算管理。

以统筹区域为单位设定总额预算，区域内所有医院共享一个总额，实行硬性预算约束，按病种分值来计算每家医院最终获得的医保基金支付额度，超额提供服务则分值单价下降，医院从该病种获得收入也下降，也就是“结余医院留用，超支统筹地区所有医院分担”。

如此，将统筹区域内所有医院的利益捆绑在了一起，促使医院结成“命运共同体”，重要的是彼此之间相互监督和约束。

这种支付方式能够激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，减少诱导性医疗费用支付，达成医保总额控制目标。

那么，进程过半的DRGs试点还在进行吗？答案是肯定的。

毕竟DRGs是当前国际上公认利多弊少的一种支付方式，也是全球医保支付方式的主流，通过极其精细的费用计算，在控制费用与保证医疗质量之间实现了平衡，实现了 “在控制医疗费用过快增长和保证医疗质量间寻求平衡点”这个医保支付方式改革的根本目标。

因此两条腿走路，从中国特色的实际情况出发，先通过DIP实现“一个小目标”，然后实现根本目标。

在实施DIP过程中，也便于医保局与医疗机构、临床专家之间不断协调，为推行DRGs打好基础。未来结合DIP和DRGs各自优势的复合型支付体系或更适合中国。